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Antrag zur Mitgliedschaft

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Bitte unterschrieben (NUR) per Post an:
DGBS
Klinik für Psychiatrie
Heinrich-Hoffmann-Straße 10
60528 Frankfurt am Main

Bitte NUR auf dem Postweg senden. Kopien, Fax oder PDF dürfen wir leider nicht akzeptieren.
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Unsere Mitgliedsbeiträge

  • 60,00 Euro: Stabilitäts-Jahresmitgliedsbeitrag
    Für alle, denen es wichtig ist, dass sich die DGBS stabil, anspruchsvoll und unabhängig weiter entwickelt
  • 40,00 Euro: Standard-Jahresmitgliedsbeitrag
  • 20,00 Euro: Ermäßigter Jahresmitgliedsbeitrag
    Für Schüler, Studenten und Personen, die Grundsicherung erhalten (Hilfe zum Lebensunterhalt - gegen Nachweis) Wir bitten Sie, uns diesen Nachweis einmal jährlich zu zusenden, anderenfalls wird im neuen Jahr der Standardbeitrag erhoben!

Wir hoffen natürlich, dass sich viele Mitglieder für den Stabilitätsbeitrag entscheiden.

Ihre Bankverbindung

SEPA-Lastschriftmandat

Hiermit ermächtige ich die Deutsche Gesellschaft für Bipolare Störungen, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschriften von meinem o.g. Konto einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Deutschen Gesellschaft für Bipolare Störungen auf mein Konto gezogene Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Die Gläubiger-Identifikationsnummer lautet: DE82ZZZ00000255737
Die Mandatsreferenznummer wird Ihnen mit der Beitragsbestätigung mitgeteilt.

Beitrittserklärung zur Deutschen Gesellschaft für Bipolare Störungen e.V.

Ich erkläre hiermit meinen Beitritt zur Deutschen Gesellschaft für Bipolare Störungen e.V. (DGBS). Die Ziele der DGBS sind mir bekannt. Die Satzung erhalte ich mit der Bestätigung meines Beitritts. Für die Zusendung der DGBS-Mitgliederzeitschrift InBalance erteile ich der DGBS die Erlaubnis, meine Adresse an den Psychiatrie Verlag, Köln zu übermitteln - mit dem ausdrücklichen Hinweis, dass sie nur für diesen Zweck verwendet werden darf.

Freiwillige Angabe für unsere Statisitik

Hinweise:

  • Bitte füllen Sie zuerst alle mit gekennzeichneten Pflichtfelder aus.
  • Drucken Sie dann das Formular aus und ergänzen Sie zur Rechtsgültigkeit bitte das Formular um Ort und Unterschrift. Beim ausgedruckten Formular finden Sie die dafür vorgesehenen Stellen am Ende der letzen Seite (mit "X" markiert).
  • Danach senden Sie bitte alle Seiten des Formulars an:
    DGBS
    Klinik für Psychiatrie
    Heinrich-Hoffmann-Straße 10
    60528 Frankfurt am Main
    Ebenfalls aus Gründen rechtlicher Gültigkeit können wir nur das unterschriebene, ausgedruckte Formular auf dem Postweg akzeptieren.
    Bitte senden Sie an uns deshalb keine Kopie, kein Fax und auch kein PDF des Antrags in elektronischer Form.
  • Sollten Sie keine Möglichkeit zum Ausdruck dieses Formulars haben, schicken Sie uns eine Mail an info@dgbs.de. Wir senden Ihnen gerne einen Antrag auf Mitgliedschaft zu.
    Oder verwenden Sie dieses Formular zum Download, dass Sie bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben nur auf auf dem Postweg an uns senden.

Verwenden Sie zum Ausdruck des Formulars bitte diesen Button:

Ich stimme zu, dass diese Angaben zur Beantwortung meiner Anfrage verarbeitet und gespeichert werden. Ihre Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung dieser Anfrage gelöscht. Sie können auch zukünftig Ihre Einwilligung mit einer E-Mail an info[at]dgbs.de widerrufen. Ausführliche Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in der Datenschutzerklärung

Datenschutz

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Gelesen und zugestimmt am: Di 11 Dez 2018 12:35:01 CET

X , den 11.12.2018

Ort, Datum

X

Unterschrift des Antragstellers

 

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