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Verhandeln statt behandeln?

Was haben Enquete und Reform gebracht? Der kritische Rahmen

Eine alte Schlagzeile aus den Zeiten der Psychiatriereform wurde mir zum Thema gemacht. Wichtig ist mir das Fragezeichen, das beim Druck des Einladungsflyers wohl vergessen wurde. Geladen bin ich - und ich danke dafür - weil ich vor 15 Jahren selbst zur Psychiatriepatientin wurde. Heute bin ich fast dankbar für diese Erfahrung, wäre ich doch andernfalls zu einer durchschnittsfrustrierten Durchschnittspsychiaterin geworden. In nur fünf Wochen erlebte ich damals vier Angriffe auf meine Selbstbestimmung, abwechselnd nach Psych-KG und Betreuungsrecht (BtG). So sollte lediglich eine Rechtsgrundlage geschaffen werden, um mich zu einer Medikation ohne Aufklärung und Zustimmung zu zwingen, Gefährdungssituationen lagen nicht vor. Diese Erfahrung ließ mich neu über mein Fachgebiet nachdenken. Das Medikament, das eine Frau Professor mir damals aufnötigen wollte (Gabapentin) ist bis heute für psychiatrische Indikationen nicht zugelassen, wahrscheinlich ist, dass Frau Professor an einer pharmagesponserten Studie beteiligt war, d.h. eine Extrazahlung bekam für jede Patientin, die sie in die Studie einschloss. So schnell wird man in der Psychiatrie zum Versuchskaninchen, auch heute noch. Doch um Psychopharmaka soll es heute nicht gehen. Deutlich sagen möchte ich allerdings noch in der Einleitung: Hätte ich diese Patientenerfahrung gemacht bevor ich 25 Jahre alt wurde – das war zur Zeit der Psychiatrie-Enquete – dann wäre ich heute sicher eine sogenannte chronische Patientin, untergebracht in einem Heim und mit reichlich Psychopharmaka versehen.

In mehr als 40 Jahren ist das Schlagwort „Ambulant vor stationär“ nicht Wirklichkeit geworden. Niedergelassene Psychiater betreiben eine 5-Minuten-Medizin, erfolgreich wehren sie sich gegen die Teilnahme am ärztlichen Notdienst, Haus- oder Heimbesuche kommen in ihrem Berufsalltag viel zu selten vor. Das mag ein Ergebnis der gekammerten ärztlichen Selbstverwaltung sein, patientenfreundlich ist es nicht. Eine „Schnittstelle,“ die sicher Teilhabe daran hat, dass der psychiatrische Berufsstand gut verdient und dass Menschen mit chronischen Diagnosen zwischen Klinik und Tagesstätte, Heim und WfB hin und her geschoben werden. Sie sind die Schnipsel, deren Stimme nur selten in Beiräten, kaum im Qualitätsmanagement und viel zu selten in der Politik gehört werden. Gleichzeitig sind sie die „Kunden“ in diesem Psychiatriesystem. Haben sie nichts zu sagen?

Warum wir in Deutschland bezogen auf die Bevölkerungszahl so viel mehr psychiatrische Krankenhausbetten brauchen als anderen EU-Staaten, bleibt mir ein Rätsel. Ist es etwa so, dass so viel mehr Deutsche so schwer psychisch krank werden, dass sie ein Klinikbett brauchen? Sind sie gefährlicher oder verrückter?

Tatsache ist, nach all meinem Wissen, dass es keine wissenschaftliche Erklärung für die vielen teuren Krankenhausbetten gibt. Nach zwei Jahrzehnten Tätigkeit in einer der größten psychiatrischen Kliniken stelle ich allerdings fest, es sind die Kliniken und ihre habilitierten Chefärzte, die die Steuerungsfunktion in der Psychiatrielandschaft behalten haben und weiter behalten wollen. Bis zu zwanzig Prozent ihrer Patienten, ihrer Kunden, bekommen sie ohne deren Zustimmung. „Unterbringung“ heißt das, sei es nach BtG oder nach „Schutz- und Hilfegesetzen (Psych-KGs).“ Wir Betroffenen haben im Jahr fünf nach Ratifizierung der UN-BRK nicht mehr die Erwartung, dass Kliniken als Institutionen oder psychiatrische Fachverbände ein Interesse daran haben, Zwang zu vermindern. Sie schmücken sich mit Qualitätszertifikaten aller Art, nutzen das Schlagwort dieses Vortragstitels in irgendeinem Leitbild, doch sie verteidigen ihre Vernunfthoheit gegenüber den „armen Kranken“ und in der Praxis geht es nur noch darum, mit rascher hochdosierter Medikation „schwarze Zahlen“ zu schreiben. Irgendwie ist die psychiatrische Versorgung zur Gewinnzone geworden für die Entscheidungsträger. Die seit dem Inkrafttreten der Behindertenrechtskonvention (UN-BRK) veränderten rechtlichen Rahmenbedingungen werden nur an wenigen klinischen Orten in die Alltagspraxis umgesetzt.

In zahllosen Aufsätzen spricht man von der „ Schnittstellenproblematik“ doch vierzig Jahre Psychiatriereform konnten nicht dazu beitragen, dass aus Schnittstellen solide Nahtstellen werden, die Genesungswege statt gesellschaftlicher Exklusion fördern. Im fünften Jahr nach der Ratifizierung der UN-BRK wird nicht diskutiert wie Inklusion bei psychischer Behinderung aussehen kann, sondern wo der Staat sparen kann in der „Versorgung,“ wer an den psychisch Kranken, den chronisch psychisch Kranken, den psychisch Behinderten oder seelisch Beeinträchtigten, wie viel Geld verdient. Es geschieht, dass sich ein Geschäftsführer eines psychosozialen Trägervereins in Meck-Pomm. ein Gehalt von 14 000 € genehmigt1 und seine Kunden und Klienten leben von Hartz IV? Ist das noch soziale Marktwirtschaft oder schon marktkonforme Demokratie? Wie viele Menschen mit psychiatrischen Diagnosen finden den Weg zurück ins Erwerbsleben, wie viele werden wegen der Diagnose aussortiert und arbeitslos?

Ich spreche dies so deutlich aus, weil wir hier auf dieser Tagung nicht nur über Reformbedarfe sprechen sollten. Wir leben mitten in der zweiten Psychiatriereform, ohne eine Enquetekommission wird auf allen politischen und unternehmerischen Ebenen nach Einsparungsmöglichkeiten gesucht. Zwar wurde unter der noch jungen Bundesregierung die Einführung von PEPP um zwei Jahre hinausgeschoben, doch ein neues Bundesteilhabegesetz liegt in der Schublade und wird den SGB XII umkrempeln. Die berufspolitischen Verbände der ambulanten Versorgung, ob Dachverband oder DGSP, schließen sich schon jetzt den Wohlfahrtsverbänden an und raten mehr oder weniger dringend davon ab, ein Teilhabegeld einzuführen. Das Spiel kennen wir Menschen mit psychischen Behinderungen schon seit 2008 mit dem persönlichen Budget nach SGB IX. Eine breite Umsetzung bei psychisch Kranken wurde auf Träger- und Verwaltungsebene blockiert. Wie wird es diesmal laufen, die Verbände bringen sich schon in Position? Wenn auch SGB IX und XI umgekrempelt werden, Grundlagen des Schwerbehinderten- und des Pflegerechts, kann es leicht passieren, dass von den sozialen Ansprüchen der alten Enquetekommission wenig übrig bleibt.

Politische, nicht nur therapeutische Beziehung – der Klinikalltag

Sie sehen, ich möchte nicht so sehr über die Qualität der therapeutischen Beziehung sprechen, sondern von der Qualität der politischen Beziehungen. Auch wir von F-Diagnosen Betroffene wollen politisch gehört und wahrgenommen werden, wie jeder Bürger. Wenn im Ausblick der letzten APK-Jahrestagung vom „Erfolg der Lobbyarbeit für die Sache der psychisch erkrankten Bürgerinnen und Bürger“ gesprochen wird, dann darf ich fragen, ob es eine Betroffenenlobby gibt oder ob wir immer noch professionelle Fürsprecher brauchen, weil uns der Geist abgesprochen wird.

Seit einer Gesetzesänderung im Jahre 1999 zeigt das Psych-KG in NRW, dass politische Beteiligung auch von Menschen mit F-Diagnosen sinnvoll und möglich ist. Die Besuchskommissionen sind nach diesem Gesetz trialogisch besetzt: Neben einem Vertreter der Bezirksregierung, einem Juristen und dem psychiatrischen Sachverständigen, der das Protokoll schreibt, gehören ein Betroffenenvertreter und ein Angehörigenvertreter dieser Kommission an. Zu verdanken haben wir diese positive Veränderung Ruth Fricke, Vorstandsmitglied des BPE. Gerne räume ich hier ein, dass wir der ersten Psychiatriereform die Entstehung der ersten Selbsthilfeverbände der Angehörigen und der Diagnosebetroffenen zu verdanken haben. Zu ihrer Bedeutung später, zunächst möchte ich einige Beispiele geben, was der Besuchskommission noch im Jahr 2014 in renommierten Kliniken begegnet.

Nachdem ich im Frühjahr recht schockiert aus einer Uniklinik heimkehrte, bewies schon im Juli eine anderen Uniklinik, dass die seit zwei Jahren dort vorgetragenen Kritiken der Besuchskommission zu keinerlei Praxisänderung führte. Eine nachvollziehbare Dokumentation von Grund und Ziel gravierender Zwangsmaßnahmen gab es dort immer noch nicht. Eine junge Mutter mit einer postpartalen Psychose wurde unmittelbar nach der Verlegung aus der Gynäkologie für mehr als 24 Stunden voll fixiert. Das Fixierungsprotokoll ließ die Notwendigkeit der Fixierung für etwa 3 Stunden vage erkennen, gelöst wurden die Riemen aber erst, als am nächsten Tag der Richter erschien. Dieser entschied, dass die Psych-KG Unterbringung nicht rechtens war. Verhandeln statt behandeln? Ist eine gewisse Erregung, wenn man kurz nach der Entbindung von seinem Kind getrennt und in eine andere Abteilung verlegt wird, nicht für jeden Menschen nachvollziehbar? Als Nichtjuristin darf ich feststellen, dass die Fixierungsmaßnahme wohl voreilig, unüberlegt und anscheinend auch unrechtmäßig war.

Im gleichen Haus wurde eine andere Patientin, mehr als siebzig Jahre alt, unter der Diagnose „ Manie“ mit Haldol behandelt. Dies ist nicht leitliniengerecht, obendrein steht das Präparat auf der Priscus-Liste, die für alle Ärzte einsehbar aufzeigt, welche Medikamente im Alter nicht angewendet werden sollen. Mit hängenden Augenliedern und nur spärlichen Bewegungen (als Hinweise auf eine mögliche Überdosierung) berichtete uns die Dame, dass sie mit der Behandlung nicht einverstanden sei. Ich fragte sie, ob die Ärzte mit ihr über Sinn und Ziel der Medikation gesprochen hätten. Sie verneinte klar. Die Oberärztin antwortete auf meine Frage, wo die Medikamentenaufklärung in der Patientenakte dokumentiert sei, nur schnippisch, die habe man nicht dokumentiert, man habe sie aber gemacht. Qualität der therapeutischen Beziehung? Ist das psychiatrische Beziehungsgestaltung zu einer alten Dame im 21. Jahrhundert? Menschenwürde, Freiheit und Gleichheit vor dem Gesetz treten zurück, sobald eine Behandlungsindikation gestellt ist?

Sie werden mir den Begriff „Versuchskaninchen“ nun verzeihen und nachvollziehen können, dass klinische Psychiatrie aus der Perspektive der Diagnosebetroffenen immer wieder als rechtsfreier Raum erscheint. Die universitäre Psychiatrie hat UN-BRK und Verfassungsgerichtsurteile bis heute nicht zur Kenntnis genommen oder versucht Auswirkung auf die psychiatrische Praxis zu vermeiden.

Die Qualität der politischen Beziehungen.

Die Diagnosebetroffenen werden vom Gesundheitsministerium NRW in die Besuchskommission nach Psych-KG berufen. Es ist ein politisches Mandat. Erfolge hat die trialogische Besetzung durchaus gebracht. Die Beiblätter, die wir zu den Besuchsprotokollen schreiben, werden von der Regierung wahrgenommen. Dass in NRW die Videoüberwachung fixierter Psych-KG-Patienten inzwischen untersagt ist, ist dem Engagement politisch aktiver Diagnosebetroffener, aber auch dem europäischen Komitee zur Prävention von Folter und menschenunwürdiger Behandlung (ill-treatment) zu verdanken. Einem jeglicher Bewegungsfähigkeit beraubten Menschen steht die menschliche Begleitung durch eine Sitzwache zu. Die letzte Änderung des Psych-KGs machte dies deutlich und die Besuchskommission kontrolliert die Umsetzung. Nicht erzählen möchte ich hier, mit welchen Begrifflichkeiten manche Klinikleiter dies immer noch beklagen. Doch hinweisen muss ich darauf, dass diese Klinikleiter ihre Kameras ohne zu zögern anwerfen, sobald ein betreuungsrechtlich untergebrachter Mensch fixiert werden muss. Bundesrecht vor Landesrecht? Unterschiedliche Rechtsstandards, unterschiedliche Berücksichtigung der Menschenrechte, je nach Rechtsgrundlage des Freiheitsentzugs? Kann dies sein in einer Psychiatrie des 21. Jahrhunderts? Kann dies sein vor dem Hintergrund, dass in der Bundesrepublik weit mehr Menschen aufgrund von psychiatrischen Sachverhalten die Freiheit entzogen wird, als wegen strafrechtlicher Verstöße gegen das Gesetz? Erfüllt die Bundesrepublik ihre Schutzpflicht auch für psychisch kranke Bürger, wenn sie für all die Menschen, die in Kliniken oder auch in Heimen nach BtG ihrer Freiheit beraubt werden, keinerlei Kontrollorgan wie die Besuchskommission nach Psych-KG vorhält?

Gleichzeitig erreichen mich immer wieder Gerüchte, dass die Arbeits- und Sozialministerkonferenz erneut nach Wegen sucht, die ambulante Zwangsbehandlung zu genehmigen. Auch dies kann eine Form von „ambulant vor stationär“ werden. Doch damit begibt sich der Rechtsstaat in meinen Augen auf Treibsand. Die Enquete-Kommission hat dies sicher nicht gewollt. Bedenken Sie nur all die Klagen von Staat und Medien über die Überalterung der Gesellschaft. Sollen wir wirklich dahin kommen, dass jeder Mensch, dem einmal eine Demenz bescheinigt wurde – Demenz ist eine psychische Erkrankung wie Schizophrenie, Depression und Manie - nach ärztlichem Gutdünken zwangsmediziniert wird? Natürlich würde dies der Gesundheitswirtschaft weiteren Auftrieb verleihen. Doch in so einer Republik möchte ich nicht leben.

Der Mangel an politischen Beziehungen zu Diagnosebetroffenen hat in der deutschen Psychiatrie zu einer Situation geführt, die Salize nur zwei Wochen vor dieser Tagung u.a. so beschrieb: „ Die psychiatrische Versorgungsrealität 2014 ist nach großen Entwicklungsschüben der 1970er und 1980er Jahre von Diversifizierung und Fragmentierung gekennzeichnet. (Sie) stagniert und leidet an Innovationsmangel seit den 1990er Jahren, hat ein Theoriedefizit und führt keine programmatische Debatte. (Sie) ist vom Paradigma der Schizophrenie geprägt und unflexibel hinsichtlich neuer Herausforderungen.“3

Eine bittere Bilanz nach vierzig Jahren. Die Landschaft des Psychiatrierechts hat sich deutlich geändert seit Ratifizierung der UN-BRK. Im gleichen Jahr 2009 wurde das Patientenverfügungsgesetz verabschiedet; inzwischen gibt es auch ein Patientenrechtegesetz, doch trotzdem setzt die klinische Psychiatrie vorwiegend auf medikamentöse Behandlung ohne die schon seit dem 19. Jahrhundert verbindliche Aufklärung der Patienten über Sinn, Ziel und Gefahren der Medikation als Pflichtaufgabe zu begreifen. Amtsgerichtsbezirke wandeln Psych-KG-Unterbringungen direkt in betreuungsrechtliche um, weil hier eine sicherere Rechtsgrundlage zur Zwangsmedikation besteht. Andernorts beharrt die Klinik lieber gleich auf dem Psych-KG, da man dann vor der Zwangsmedikation „nicht warten“ müsse bis der Richter kommt. Belastbare statistische Zahlen zur Häufigkeit von Unterbringung, Fixierung und Zwangsmedikation liefern weder die Kliniken noch die Amtsgerichtsbezirke. Im System psychiatrische Versorgung findet die UN-BRK nach wie vor kaum statt. Reformbedarfe gibt es jede Menge, doch wer packt sie an?

Beziehungsqualität in der Selbsthilfe und ihrer Organisationen

Versprochen habe ich im ersten Textteil noch ein paar Worte zur psychiatrischen Selbsthilfebewegung und mir scheint, dass auf dieser Jahrestagung ein nicht unerheblicher Teil des Publikums mir als Menschen mit Diagnosen bekannt ist. Ja, die Selbsthilfe gibt es seit zwanzig Jahren, sie wächst an Zahl und Bedeutung (vgl. Tagungsdokumentation ambulante Hilfe bei psychischen Krisen).

Ich habe auch die Hoffnung, dass manche Fehler der Vergangenheit nicht wiederholt werden. Der BPE hat, wie viele andere Verbände auch, seine Selbstfindungs- und Spaltungsgeschichte, inzwischen gibt es auch die bpe, doch Inhalt von derdiedasbpe ist oft die Psychiatriebeschimpfung. Langjährig engagierte Verbandsmitglieder wie Klaus Laupichler oder Rainer Höflacher werden ausgeschlossen, wenn sie sich differenzierter mit der ethisch schwierigen Zwangsproblematik auseinandersetzen, als es einem Herrn Seibt passt. Andere große Selbsthilfeverbände, die sich anderen psychiatrischen Diagnosen widmen, finden dagegen kaum politisches Gehör. Zu nennen sind die Borderline-Netzwerke und Christiane Tilly, die mit ihrem Selbsthilfebuch deren Entstehung unterstützte und förderte4. Die Deutsche Gesellschaft für Bipolare Störungen, die als trialogischer Fachverband 1.300 diagnosebetroffene Mitglieder und weitere 300 Angehörige als Mitglieder hat, scheint politisch unbedeutend zu sein. Auch verschiedene Alzheimer-Gesellschaften und Depressionsnetzwerke verdienen politisches Gehör. Doch der BPE-Vorstand schafft es immer noch, bei der Politik einen Alleinvertretungsanspruch für alle Menschen mit psychiatrischen Diagnosen geltend zu machen, ja, in NRW pflegt er sogar den Eindruck, nur BPE-Mitglieder können von der Landesregierung in die Besuchskommission berufen werden. Ich hoffe, Herr Holke, der die APK zu Jahresbeginn wegen landespolitischer Herausforderungen verlassen hat, wird auch an andere Betroffenenverbände herantreten, um für die Besuchskommissionen Nachwuchs mit psychiatrischen Diagnosen zu gewinnen.

Doch nachdem inzwischen der Landesverband Rheinland-Pfalz und auch andere Landesverbände erklärtermaßen nicht mehr Mitglied im BPE-Bundesverband sind, nachdem hier und heute bei dieser Tagung der Eindruck entsteht, dass mehr Menschen mit psychiatrischen Diagnosen im Publikum sitzen, als Psychiater, ist der Umschwung vielleicht schon eingeläutet und man darf fragen, welche politische Bedeutung der BPE noch hat. Ich jedenfalls freue mich, dass es heute Abend nach dem Tagungsprogramm hier noch ein Treffen aller in der Selbsthilfe Engagierten geben wird und ich hoffe, dass sich so eine neue Plattform politischer Einflussnahme jenseits von Verbandsrivalitäten für Menschen mit psychiatrischen Diagnosen entwickelt.

Was hat zu geschehen?

Wenden wir uns möglichen Wegen für die Zukunft zu. Gelobt habe ich die trialogische Besetzung der Besuchskommissionen in NRW. Viel mehr ist aber möglich in der Republik. Baden-Württemberg wird endlich ein Psych-KG bekommen, es sieht landesweit Beratungs- und Beschwerdestellen auf kommunaler Ebene vor, die ebenso wie die dortigen Besuchskommissionen trialogisch besetzt werden sollen. Wir dürfen hoffen und erwarten, dass die Experten aus Erfahrung mehr Gehör finden werden im Ländle. Vielleicht können wir auch beobachten, dass die Psychiatrie dort weniger Zwang anwendet als in der Vergangenheit und mehr auf Gespräch und Überzeugung setzt.

Doch auch bei diesem Gesetz liegt der Teufel im Detail. Länger als jeder andere Bürger, der gegen Gesetze verstößt, muss ein Psychiatriepatient in Baden-Württemberg warten, bevor ein Richter entscheidet, ob der psychiatrische Freiheitsentzug rechtens ist. Das Monitoring durch die Besuchskommission, die staatliche Überprüfung, ob eine Klinik ihre Rechte nicht überzieht und die Patientenrechte vernachlässigt, soll nur alle drei Jahre stattfinden. Auch wenn der Staat sein Gewaltmonopol auf Institutionen überträgt, bleibt er verantwortlich für die Kontrolle der Institution und den Schutz der Grund- und Menschenrechte seiner Bürger mit seelischen Beeinträchtigungen. Es mag an der Zeit sein für eine neue Enquetekommission, zusammengesetzt aus Medizinethikern, Diagnosebetroffenen und ihren Angehörigen, Menschenrechtsjuristen und ein paar Psychiatern. Vielleicht lassen sich so die Defizite der letzten zwei Jahrzehnte überwinden. Die Definitionsmacht allein den Psychiatern zu überlassen, hat sich nur wenig als zielführend erwiesen.

Margret Osterfeld

Vortrag bei der APK Jahrestagung „Qualität therapeutischer Beziehung“ 
Berlin, September 2014 

Quellen:
1 Rosemann, S. 302
2 Osterfeld, M., 2014
3 Salize, H. J., 2014, Vortrag Dachverband Gemeindepsychiatrie, München
4 Tilly, Ch, Knuf, A.

 
 
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